A CUMPLIMENTAR SOLO POR PONENTES Estimado/a colaborador/a En primer lugar, queremos darte las gracias por colaborar con la Fundación Española de Patologías Mastocitarias y Fundación MÁS QUE IDEAS. Es un placer contar contigo en esta iniciativa y confiamos que sea una experiencia positiva para ti. La actividad en la que participarás será retransmitida en directo y en abierto a través de los canales de YouTube de Fundación Española de Patologías Mastocitarias y Fundación MÁS QUE IDEAS, y va a ser grabada, por lo que nos gustaría solicitar tu consentimiento tras leer la siguiente información. El propósito es salvaguardar tus derechos de imagen y de protección de datos y que podamos realizar la grabación y hacer uso de ella bajo unas condiciones y habiendo tenido tu conformidad. Cesión gratuita de derechos de imagen a Fundación Española de Patologías Mastocitarias y Fundación MÁS QUE IDEAS Como colaborador/a de la iniciativa «PATOLOGÍAS MASTOCITARIAS: DIAGNÓSTICO Y SALUD MENTAL» y ponente del coloquio "Conociendo las patologías mastocitarias: presente y futuro del diagnóstico y tratamiento" que tendrá lugar el 20 de octubre de 2025 a las 17h (hora peninsular española), autorizo a Fundación Española de Patologías Mastocitarias y Fundación MÁS QUE IDEAS para la grabación de imágenes, fotografías y sonido, con el fin de que pueda ser empleada como recurso informativo libre y gratuito dentro de los materiales y plataformas de ambas organizaciones. Esta autorización se refiere a un uso no lucrativo de la grabación y se limita a aquellos usos que no atenten contra mi dignidad, honor o prestigio, en los términos previstos en la Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo. Nombre y Apellidos D.N.I./N.I.E./Pasaporte n.º (sin espacios ni guiones - ejemplo: 12345678A): Correo electrónico Fecha Expresamente autorizo la cesión gratuita de los presentes derechos de imagen y demás datos de carácter personal derivados de mi participación en la actividad: SINO Te informamos que podrás revocar posteriormente el consentimiento y ejercitar en todo momento tus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, portabilidad y limitación de tratamiento a través de comunicación escrita mediante correo postal o electrónico a: - Fundación MÁS QUE IDEAS, Calle Conde de Salvatierra 10, 2º - 2º, 08006 Barcelona, o lasideasde@fundacionmasqueideas.org. Para saber más información sobre la política de protección de datos de MÁS QUE IDEAS consulta nuestra “política de privacidad". - Fundación Española de Patologías Mastocitarias, calle Los Metales 18, 28970 Humanes de Madrid (Madrid), o info@fundacionmastocitosis.es. Para saber más información sobre la política de protección de datos de Fundación Española de Patologías Mastocitarias consulta nuestra “política de privacidad". Δ
